Pflegebedürftigkeit

Eine Pflegebedürftigkeit ist dann gegeben, wenn Personen gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb auf die Hilfe anderer angewiesen sind. Dabei kann es sich um körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen handeln. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer von voraussichtlich mindestens sechs Monaten und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere vorliegen.

Pflegebedürftigkeit feststellen

Um bei einer Pflegebedürftigkeit Leistungen von der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse beauftragt im Anschluss unabhängige Gutachterinnen bzw. Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Bei der Begutachtung wird überprüft, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die angemeldete Begutachtung findet in der Regel im Wohnbereich des Antragsstellers bzw. der Antragstellerin statt.

Die Gutachterin bzw. der Gutachter ermittelt die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person in sechs Bereichen (Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit.

Um die Pflegebedürftigkeit bei Kindern festzustellen, wird ein Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeit mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.

Für die Prüfung der Pflegebedürftigkeit ist bei gesetzlich versicherten Personen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), bei Privatversicherten der medizinische Dienst „MEDICPROOF“ verantwortlich.

Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage. Unter bestimmten Bedingungen wie einem Aufenthalt im Krankenhaus oder einem Hospiz bzw. wenn eine Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz oder Familienpflegezeitgesetz angekündigt wurde, muss die Begutachtung innerhalb einer Woche erfolgen.

Ab 2018 gilt zusätzlich folgende Regelung: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich die antragstellende Person in stationärer Pflege befindet und bereits erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten  (Pflegegrad 2) vorlagen. (Bundesministerium für Gesundheit, 21. Februar 2017)


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